“A avaliação neuro-oftalmológica permite na maior parte das vezes localizar com precisão a lesão no sistema nervoso central”

“A neuro-oftalmologia enquadra-se na esclerose múltipla, porque em cerca de 30% dos doentes, a apresentação inicial é um surto de nevrite ótica, ou seja, uma inflamação/desmielinização do nervo ótico”, explica João Lemos. Em entrevista ao Raio-X, o médico neurologista do Centro Hospitalar de Coimbra, aborda o papel da neuro-oftalmologia no diagnóstico e monitorização das doenças neurológicas.

IMG_8479Raio-X (RX) – O que é a neuro-oftalmologia?

João Lemos (JL) – A neuro-oftalmologia é uma subespecialidade de fronteira entre a Neurologia e a Oftalmologia que lida com distúrbios visuais causados por doenças do nervo ótico e/ou das vias visuais, e distúrbios oculares motores causados por doenças dos centros coordenadores e/ou dos nervos responsáveis pela oculo-motricidade. Este grupo de doenças manifesta-se usualmente com perda de visão, defeito de campo visual, diplopia, ptose palpebral e/ou alterações pupilares. Constituem passos importantes do exame neuro-oftalmológico a avaliação da acuidade visual e da perceção da cor, a avaliação dos campos visuais, o exame ocular motor e avaliação do alinhamento ocular, a avaliação das pupilas e das pálpebras, e a fundoscopia. A investigação complementar na neuro-oftalmologia, como em qualquer outra especialidade médica, é guiada pela história e exame do doente, e inclui entre outros exames, a perimetria computorizada, a tomografia de coerência ótica, a retinografia, os potenciais evocados visuais, o teste de Hess, exames de imagem cerebral e orbitária (exemplo, TAC, RMN), e a punção lombar.

RX – Qual é a importância desta especialidade?

JL – A neuro-oftalmologia é importante sob vários pontos de vista. Primeiro que tudo, o exame neuro-oftalmológico permite frequentemente fornecer uma confirmação rápida sobre a possibilidade de determinada queixa visual se dever a um problema no sistema nervoso central, excluindo assim um distúrbio exclusivamente oftalmológico. Mais ainda, a avaliação neuro-oftalmológica permite na maior parte das vezes localizar com precisão a lesão no sistema nervoso central. Por exemplo, um defeito de campo visual periférico que afete de igual modo os dois olhos (isto é, uma heminanópsia bilateral), sugere fortemente a presença de uma lesão no lobo occipital contralateral ao defeito de campo. Já formas de estrabismo como a oftalmoplegia internuclear (isto é, um estrabismo divergente em que um dos olhos, quando se move para fora, não é acompanhado pelo outro olho), é um sinal inequívoco de presença de uma lesão na região posterior e mediana do tronco encefálico. Um outro aspeto importante a ter em conta no exercício da neuro-oftalmologia é a possibilidade de se poder quantificar com rigor, sinais e sintomas visuais decorrentes de patologias díspares, e logo permitir uma deteção precoce e/ou monitorização rigorosa da evolução de várias patologias. A título de exemplo, a avaliação de parâmetros como a espessura de fibras nervosas retinianas peripapilares na tomografia de coerência ótica permite quantificar a perda de fibras nervosas ao longo do tempo em doentes com neuropatias óticas de etiologia diversa, assim como permite também detetar atingimento subclínico do nervo ótico em doenças como a esclerose múltipla.

RX – Quais são os problemas neuro-oftalmológicos?

JL – Os sintomas e/ou sinais neuro-oftalmológicos incluem a perda de visão, os defeitos de campo, a diplopia binocular (isto é, visão dupla), a oscilópsia, a ptose palpebral, alterações do tamanho e/ou reactividade pupilar, o edema do disco ótico, a atrofia ótica, o estrabismo adquirido, e o nistagmo adquirido.

RX – Quais são as patologias diagnosticadas por um neuro-oftalmologista?

JL – As patologias neuro-oftalmológicas incluem: doenças do nervo ótico, podendo estas ser de origem inflamatória, compressiva, vascular, degenerativa, ou hereditária; patologias que afetam as vias visuais no quiasma ótico ou na sua progressão até ao lobo occipital, predominando aqui as doenças vasculares (por exemplo, AVC) e tumorais; estrabismo adquirido, sendo este causado maioritariamente por patologia diversa dos núcleos ou dos fascículos dos pares cranianos responsáveis pela motilidade ocular, ou por patologia neuromuscular (ex. miastenia ocular); distúrbios da oculomotricidade, frequentemente observados em doenças neurodegenerativas (por exemplo, demências e ataxias) e em doenças agudas vasculares ou inflamatórias que atinjam a região inferior do cérebro, ou seja, o tronco encefálico e/ou o cerebelo; ptose palpebral, maioritariamente em contexto de doenças neuromusculares e vasculares; distúrbios pupilares, maioritariamente em contexto de doenças vasculares.

RX – De que forma é que a neuro-oftalmologia se enquadra no diagnóstico e tratamento da esclerose múltipla?

JL – A neuro-oftalmologia enquadra-se na esclerose múltipla, porque em cerca de 30% dos doentes, a apresentação inicial é um surto de nevrite ótica, ou seja uma inflamação/desmielinização do nervo ótico que se manifesta por dor ao movimento ocular em 90% dos casos, simultânea ou a preceder perda de visão num olho que se pode agravar até às duas semanas, recuperando subsequentemente de forma espontânea, podendo os doentes ficar assintomáticos ou permanecerem com alterações da acuidade visual, da cor e/ou do contraste nesse olho. No exame, na fase aguda, estes doentes demonstram perda de acuidade visual e da perceção da cor, diminuição da reactividade pupilar à luz nesse olho, e na maior parte dos casos o nervo ótico tem um aspeto normal à observação do fundo ocular, visto que a inflamação é, caracteristicamente, posterior ao globo ocular. A administração de corticoides, usualmente endovenosa, parece ser útil para apressar a recuperação da nevrite ótica. A realização de ressonância magnética crânio-encefálica, entre outros exames, ajudará a confirmar o diagnóstico e permitirá o início atempado de tratamento imunomodelador. Cronicamente, a lesão do nervo ótico deixa uma marca específica, nomeadamente a atrofia ótica, em que o nervo perde irreversivelmente fibras nervosas e adquire um aspeto pálido. Uma outra situação neuro-oftalmológica comum na esclerose múltipla, afetando cerca de 30% dos doentes, é uma forma de estrabismo denominada oftalmoplegia internuclear, na qual, a lesão no tronco encefálico de uma via nervosa que promove a comunicação entre os dois olhos, provoca um movimento desconjugado dos mesmos, causando estrabismo (isto é, o olho que se dirige para fora não é acompanhado por um movimento síncrono do outro olho). Isto causa obviamente um grande transtorno ao doente, queixando-se este de diplopia e/ou confusão visual. De novo, também aqui o uso de corticóides é importante, porque parece apressar a recuperação nestes doentes. Existem inúmeras outras alterações neuro-oftalmológicas na esclerose múltipla, incluindo o nistagmo e perturbações afins da fixação ocular. Compreende-se assim, que a observação neuro-oftalmológica é essencial nestes doentes para que se estabeleça um diagnóstico atempado e uma monitorização efetiva destes quadros ao longo do tempo, uma vez já diagnosticada a doença.

RX – Um doente que tenha esclerose múltipla deve ser acompanhado por um neuro-oftalmologista?

JL – Idealmente, os doentes com esclerose múltipla devem ser observados por um neuro-oftalmologista. Isto porque frequentemente estes doentes apresentam queixas visuais durante o curso da sua doença, sobre as quais se torna imperativo fazer a destrinça clínica entre patologia intrinsecamente oftalmológica e um possível surto de esclerose múltipla, sendo que a abordagem terapêutica nas duas situações é diametralmente oposta.

RX – Quais são os desafios desta área?

JL – Os desafios na neuro-oftalmologia são diversos. Por exemplo, existe hoje em dia a necessidade de usar exames não invasivos que possam proporcionar uma deteção precoce de várias doenças neurológicas, tanto inflamatórias como neurodegenerativas, de modo a poder iniciar tratamento de forma atempada, de preferência em fases subclínicas da doença. Ferramentas recentes na neuro-oftalmologia como a tomografia de coerência ótica e a video-oculografia são fortes candidatas a vir a desempenhar esse papel. A primeira deteta com precisão o atingimento clínico e subclínico do nervo ótico em doenças como a esclerose múltipla, e mais importante ainda, quantifica indiretamente a perda neuronal cerebral ao longo do tempo, nesta doença. Já a vídeo-oculografia permite alcançar uma precisão diagnóstica considerável nos diferentes tipos de doenças neurodegenerativas, assim como constitui uma janela para o cérebro, na medida em que os seus dados se correlacionam com o perfil cognitivo e motor dos doentes. Outros desafios igualmente pertinentes são a procura de novas terapêuticas na miastenia ocular, na neuropatia ótica isquémica, ou na hipertensão intracraniana idiopática.

Por Rita Rodrigues

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O que é a esclerose múltipla?
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune que afeta jovens e adultos, com uma predileção para o sexo feminino, e que atinge principalmente os feixes nervosos do sistema nervoso central (a chamada substância branca). A EM afeta cerca de 2.5 milhões de pessoas mundialmente e estima-se que mais de 5.000 portugueses sejam portadores de EM. É uma doença que na sua forma mais comum, evolui por surtos, consistindo estes numa disfunção neurológica aguda que reflete o atingimento inflamatório de zonas díspares do sistema nervoso central, sendo, portanto, uma doença que se dissemina do tempo (surtos recorrentes) e no espaço (em várias zonas do sistema nervoso central). Os surtos consistem usualmente em perda de força ou de sensibilidade de um braço e/ou uma perna, vertigem ou desequilíbrio, perda de visão e visão dupla. Duram dias a semanas e revertem por completo na maior parte das vezes, podendo, no entanto, deixar sequelas. O diagnóstico é feito através do exame neurológico e exames complementares, destacando-se o papel da ressonância magnética e a punção lombar. Existem hoje em dia disponíveis vários fármacos imunomodeladores que tentam travar a inflamação recorrente e diminuir o número de surtos, assim como temos disponíveis fármacos anti-inflamatórios (por exemplo, corticosteróides) para diminuir a duração e as consequências dos surtos.

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