A terapia de alto fluxo é uma abordagem terapêutica que pode evitar o escalonar de cuidados dos doentes com COVID-19, e não só. Em entrevista ao Raio-X, o enfermeiro Daniel Ramos Silva fala desta terapia, bem como da importância de existir uma Linha de Apoio e Ventilação e Terapia de Alto Fluxo dirigida a profissionais de saúde.
O que é a terapia de alto fluxo?
O alto fluxo é uma terapia já há muito utilizada em neonatologia, pela capacidade de fornecer um fluxo humidificado e aquecido, com um controlo da fração inspirada de Oxigénio (FiO2) e com um nível de segurança muito elevado. Além de que, com os interfaces utilizados nesta terapia promove um maior conforto ao doente.
Nos últimos 10 anos, o desenvolvimento de novos equipamentos, que permitem fluxos mais elevados, associado ao aparecimento de consumíveis adaptados a diferentes estaturas facilitaram a utilização desta terapia em adultos. E o que é certo, é que, cada vez mais existe, evidência científica que fundamenta a sua utilização e sucesso nas situações clínicas para as quais está indicada esta terapia.
Com o início da pandemia em dezembro de 2019, na China, e que rapidamente chegou à Europa, constatou-se que a Terapia de Alto Fluxo é uma das abordagens terapêuticas, que quando utilizada atempadamente pode evitar o escalonar de cuidados dos doentes com COVID-19. No entanto, é necessário olhar para esta terapia não só na abordagem do doente com infeção por SARS-CoV-2, mas também no doente com insuficiência respiratória hipoxémica, quer seja agudo ou crónico.
Como funciona a terapia de alto fluxo?
A terapia de alto fluxo consiste num gerador de fluxo elevados com humidificação e aquecimento de gases respiratórios, com a possibilidade de administração de FiO2 entre 21% e 100%, através de um circuito aquecido e uma interface específica.
Assenta em três grandes pilares:
Suporte Respiratório: Permite gerar fluxos elevados (pediatria entre 2 e 25 l/min e em adultos entre 10 e 60 l/min) e os principais mecanismos de ação são:
a – “washout” via aérea: favorece a diminuição do espaço morto, com uma melhoria da ventilação, e também proporciona uma maior eliminação de Dióxido de Carbono (CO2), reduzindo, assim, a sua reinalação.
b – Fluxo inspiratório elevado: origina uma menor resistência à entrada do ar, otimizando a dinâmica respiratória, suportando o doente no seu esforço inspiratório, reduzindo assim o trabalho respiratório e reduzindo o esforço ao inspirar.
c – Pressão Positiva: o alto fluxo gera uma pressão positiva, promovendo uma manutenção da abertura da via aérea e dos alvéolos, que se traduz em menor esforço na expiração, mas também, numa melhor difusão do ar e otimização das trocas.
d – Controlo da FiO2: Com o alto fluxo é possível gerar fluxos elevados mantendo a FiO2 necessária ao doente, mantendo-se, esta estável e mensurável, para as necessidades clinicas do doente
Humidificação e aquecimento: o fluxo é aquecido e humidificado para gerar uma humidade relativa próxima de 100%, e portanto, menos reatividade brônquica, e também, uma manutenção da atividade muco ciliar e secreções mais fluidas.
Conforto do doente: associado aos dois primeiros pilares, que por si só colaboram para um maior conforto do doente, enquanto realiza a terapia. Com os interfaces utilizados é possível o doente falar, alimentar-se e hidratar-se, e fazer a gestão das suas secreções enquanto realiza a terapia.
Quais os doentes que podem beneficiar desta terapia?
Existem já vários artigos científicos que suportam a utilização da terapia de alto fluxo para diferentes indicações clínicas. A principal indicação é na Insuficiência Respiratória Hipoxémica, que se traduz por uma diminuição da pressão arterial de oxigénio no sangue (quantidade de oxigénio no sangue), e sabemos que frequentemente a insuficiência respiratória no doente com COVID-19 pode ter esta forma de apresentação.
Quando utilizada de acordo com as indicações certas e de forma precoce, através dos mecanismos de ação descritos anteriormente, a terapia de alto fluxo pode permitir uma diminuição do escalar das medidas terapêuticas, como é o caso, da ventilação não invasiva (VNI), entubação endotraqueal com ventilação invasiva e também a diminuição das admissões em Cuidados Intensivos (sempre dependente da situação clínica do doente e da decisão da equipa clínica), pois estes doentes poderão necessitar de diferentes níveis de cuidados e monitorização. Outras das indicações para a utilização desta terapia passa pela insuficiência respiratória crónica, podendo ser uma alternativa para os doentes que não toleram VNI, mas também para patologias como fibrose quística, bronquiectasias, DPOC, Asma, entre outras.
Está também bem descrito que a utilização do alto fluxo na extubação em cuidados intensivos e até no pós-operatório que pode diminuir a taxa de reintubação. Existe, também, indicação nos doentes paliativos, na insuficiência cardíaca, na reabilitação respiratória.
De salvaguardar, que a terapia de alto-fluxo depende que depende sempre da situação clínica de cada doente e da decisão da equipa clínica que acompanha o doente. Na certeza porém, que a sua utilização de uma forma precoce trará melhores resultados.
A par da ventilação, a terapia de alto fluxo pode ser vantajosa no tratamento de doentes com COVID-19?
A abordagem ao doente com COVID-19 depende sempre da situação clínica existente, normalmente quando estes doentes desenvolvem uma insuficiência respiratória, esta habitualmente, que na fase inicial é hipoxemia.
Desta forma, as recomendações das principais sociedades científicas portuguesas, como a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia, bem com as internacionais SEPAR de Espanha, NHS do reino Unido, a Surviving Sepsis Campaign entre outras, são claras ao sugerir a abordagem inicial do doente com oxigénio de baixo débito, por óculos nasais ou mascara, para o alcance e manutenção do objetivo delineado de saturação periférica de oxigénio.
A terapia de Alto Fluxo e a VNI em modo CPAP entram em segunda linha, quando não é possível a estabilização com as medidas anteriores.
Mais uma vez, é importante salientar, a escalada de cuidados deve ser realizada o mais precoce possível, caso seja necessária, para evitar um agravamento ainda maior.
Por tudo o que foi descrito nos mecanismos de ação desta terapia e, também, tendo em conta os diferentes estudos já realizados, na abordagem do doente com COVID-19, desde o início da pandemia, pode concluir-se que a terapia de alto fluxo pode ser uma mais-valia no suporte e tratamento destes doentes.
Qual a importância e os objetivos de criar uma Linha de Apoio e Ventilação e Terapia de Alto Fluxo?
Com o início da pandemia em Portugal, durante o mês de março de 2020, os hospitais tiveram a necessidade de adquirirem novos equipamentos para dar suporte aos doentes com insuficiência respiratória. Na primeira vaga, os hospitais muniram-se principalmente com ventiladores, mas em Setembro houve uma grande mobilização de equipamentos de alto fluxo, pois as indicações da abordagem no doente COVID-19 eram muito claras para o uso da terapia de alto fluxo.
Desde o início da pandemia, e agora ainda mais, tem havido também, uma grande mobilidade de profissionais de saúde, devido à necessária reorganização das estruturas hospitalares. Os profissionais de saúde oriundos de serviços onde não se utilizavam estas terapias de ventilação e alto fluxo e que, agora, estão a receber doentes COVID-19, têm sido obrigados a preparar-se muito rapidamente sem terem o tempo necessário para lerem manuais ou um primeiro contacto com o equipamento antes de o utilizarem.
Tendo em conta esta situação, a Linde Saúde fez nascer a Linha de Apoio à Ventilação e Terapia de Alto Fluxo, operacionalizada por seis profissionais de saúde com o grande objetivo de suportar quem está na linha da frente nestes aspetos práticos, mas também nas dúvidas, incertezas e próprias angústias que estão a viver, para que tenham as respostas que necessitam rapidamente.
Outro dos pontos fundamentais da Linha de Apoio é ajudar e esclarecer os profissionais de saúde acerca do manuseio dos equipamentos, sobre como se parametrizam, os problemas que poderão surgir e a sua resolução aquando da abordagem ao doente. Passando também pelo esclarecimento sobre o funcionamento dos alarmes e dos consumíveis a utilizar para cada terapia, ou seja, filtros, circuitos e máscaras, e muito importante, como minimizar a produção de aerossóis e a dispersão de partículas para diminuir o riscos de contaminação.
A Linha de Apoio Ventilação e Alto Fluxo funciona 24 horas por dia, 7 dias por semana através do numero 912004546.
