Cirurgia da transexualidade: HSM reconhecido por técnica “ímpar”

“Três intervenções diferentes no mesmo passo cirúrgico”, é desta forma que Alexandre Lourenço descreve a técnica da cirurgia da transexualidade que está a ser realizada por uma equipa multidisciplinar do Hospital de Santa Maria, e que mereceu o reconhecimento internacional num editorial publicado este mês no The Journal of Minimally Invasive Gynecology.

De uma forma interligada e durante o mesmo procedimento, é feita, numa primeira fase, a histerectomia total, com remoção dos ovários e trompas por via laparoscópica. Esta “técnica já é utilizada no Hospital de Santa Maria (HSM) há cerca de 15 anos, tendo como vantagem a inexistência de grandes cicatrizes abdominais, preservando os músculos e fascias da parede abdominal”, esclarece Alexandre Lourenço. Segundo o ginecologista/obstetra que faz parte desta equipa, “os aspetos estéticos são muito importantes no caso de cirurgia de retribuição de sexo feminino para o masculino”.
Numa segunda fase, “esta sim inédita”, é feita a remoção por via laparoscópica de toda a vagina (epitélio e tecidos de suporte próprios), permitindo preservar praticamente a totalidade da vagina íntegra. Este procedimento é feito na sequência do primeiro e no mesmo tempo anestésico. De acordo com Alexandre Lourenço, “nestas cirurgias, em muitos centros, a vagina não é completamente removida no mesmo tempo. E mesmo nos casos em que é feita no mesmo tempo, o procedimento é realizado por via abdominal ou vaginal, envolvendo perdas de sangue e complicações frequentes”. Por outro lado, são, frequentemente, deixados fragmentos importantes de vagina que podem desencadear complicações tardias, como quistos e fístulas depois de produzidos os órgãos sexuais masculinos”.

Esta “técnica já é utilizada no Hospital de Santa Maria (HSM) há cerca de 15 anos, tendo como vantagem a inexistência de grandes cicatrizes abdominais, preservando os músculos e fascias da parede abdominal”, esclarece Alexandre Lourenço.

Por fim, num terceiro passo, é aproveitado o epitélio vaginal para formar a mucosa de uma “neo-uretra peniana, de comprimento superior a 12 cm e implantada na parede abdominal para realização futura do falo”, descreve o especialista, referindo que também esta técnica de “aloenxerto” é realizada ao mesmo tempo, com uma mucosa própria, de elevada resistência e flexibilidade, “que permite a formação de uma uretra completa a ser usada, posteriormente, na faloplastia”.

Técnica implica equipa multidisciplinar experiente

Em setembro do ano passado, a equipa de Ginecologia Cirúrgica do HSM, submeteu para publicação um artigo (1) reportando os resultados obtidos numa série de 23 doentes operados à luz desta técnica, que agora foi publicada no Journal od Minimally Invasive Gynecology e mereceu especial destaque no editorial assinado por Cecile Unger, do Health Institute Cleveland. De acordo com a autora, “apesar de ter como base uma coorte relativamente pequena, este artigo tem implicações muito importantes. Em primeiro lugar porque demonstra que a realização, em simultâneo, da histerectomia e vaginectomia é exequível e segura”. No que respeita concretamente ao segundo passo da cirurgia, que consiste na remoção quase completa da vagina e posterior aproveitamento dos tecidos para a reconstrução da neo-uretra, Cecile Unger admite que tal “só é possível com uma equipa de cirurgiões experimentada”. No final do editorial, a autora desafia outras equipas que apliquem a mesma técnica a publicarem os seus trabalhos, uma vez que “a crescente população de transexuais que pretende recorrer à histerectomia merece cuidados baseados na evidência”.

Em setembro do ano passado, a equipa de Ginecologia Cirúrgica do HSM, submeteu para publicação um artigo reportando os resultados obtidos numa série de 23 doentes operados à luz desta técnica, que agora foi publicada no Journal od Minimally Invasive Gynecology e mereceu especial destaque no editorial assinado por Cecile Unger, do Health Institute Cleveland.

Segundo Alexandre Lourenço, esta é “uma técnica ímpar em todo o mundo e está documentada e aceite”. Não é utilizada de forma mais alargada noutros centros porque “implica diferentes conhecimentos e abordagens, necessitando de ginecologistas com experiência de laparoscopia de nível 4 (nível máximo) com experiência também muito elevada em cirurgia reconstrutiva do pavimento pélvico, bem como de cirurgiões plásticos, especializados em reconstrução genital e que dominem as técnicas de aloenxerto”. A conjugação destas técnicas pressupõe uma equipa multidisciplinar com muitos anos de experiência “e isso foi possível no hospital de Santa Maria ao longo dos últimos 15 anos, apurando uma técnica conjunta que não tem relatos conhecidos na literatura médica até à publicação deste artigo”, adianta.
O especialista acredita que esta é uma excelente opção cirúrgica que “permite fazer em 3 -4 horas, num único tempo operatório, uma cirurgia habitualmente realizada em 2 ou 3 tempos diferentes espaçados por alguns meses e com mais complicações associadas”.
A publicação do artigo e a divulgação da técnica podem, segundo Alexandre Lourenço, representar um desafio para que outros centros a nível mundial, adquiram capacidades para o desenvolvimento deste tipo de cirurgia.
No HSM; a técnica é realizada há cerca de oito anos, “mas nos últimos anos a percentagem de vagina removida por laparoscopia passou de 30 para 80-90%, permitindo retalhos maiores e mais consistentes para serem utilizados no aloenxerto”.

Taxa de sucesso de 100% com baixo risco de complicações

Até agora, no HSM, foram submetidos a este procedimento cirúrgico 27 doentes e “a taxa de sucesso é total (100%), sem necessidade de conversão da laparoscopia em cirurgia aberta”, descreve o ginecologista/obstetra. Relativamente às complicações, ocorreram dois casos de hemorragia que resultaram em hematoma, “tendo um deles necessitado de uma intervenção para correção da hemorragia, sem ter afetado o resultado final”.
Relativamente ao período pós-operatório, “existe, nos primeiros dias, alguma dificuldade miccional, condicionando nalguns doentes a necessidade de 2 a 7 dias de algaliação, fruto da dissecção completa da parede vaginal que se encontra aderente à uretra e bexiga”. Todavia, essa condição é transitória e muito comum às das cirurgias pélvicas. O internamento destes doentes oscila entre 24 a 72 horas na ausência de complicações hemorrágicas”.

Até agora, no HSM, foram submetidos a este procedimento cirúrgico 27 doentes e “a taxa de sucesso é total (100%), sem necessidade de conversão da laparoscopia em cirurgia aberta”, descreve o ginecologista/obstetra.

Em Portugal existem relatos de cirurgias realizadas a transexuais em vários hospitais do país, “mas não estão publicadas na literatura e não estão documentadas exaustivamente que tipo de procedimentos são realizados. À semelhança de outros países, a histerectomia e anexectomia é muito comum, mas a prática de cirurgia sistemática por equipas multidiciplinares em Portugal é conhecida no HSM e mais recentemente nos HUC (Coimbra) mas com técnicas diferentes”, conclui Alexandre Lourenço.

(1) Gomes da Costa A., Santos-Ribeiro S., Valentim-Lourenço A. et al, Laparoscopic vaginal-assisted hysterectomy with complete vaginectomy for female-to-male genital reassignment surgery, J Minim Invasive Gynecol 2016:23 404-409

Cátia Jorge