Condições que no doente oncológico favorecem a ocorrência de TEV
O Tromboembolismo Venoso (TEV), entidade que engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) constitui uma das três principais causas de morte cardiovascular no mundo. Trata-se, genericamente, de uma situação clínica provocada pela formação de coágulos no sistema venoso (habitualmente dos membros inferiores) que provocam a sua obstrução (TVP) e, em cerca de 25-50% dos casos, a sua posterior fragmentação e progressão (embolização) para o sistema arterial pulmonar (EP).
A doença oncológica constitui um fator de risco independente e relevante na etiopatogenia do TEV, fundamentalmente porque altera o normal equilibrio do sistema de coagulação do nosso organismo, desviando-o no sentido “pró-coagulante”.
Sabe-se hoje que o TEV associado ao cancro é cada vez mais prevalente, estimando-se que cerca de um quinto de todos os doentes oncológicos terão o diagnóstico de TEV durante a evolução da sua doença.
A presença de um TEV condiciona a qualidade de vida e também as taxas de sobrevivencia dos doentes oncológicos. O TEV é também um fator prognóstico independente de mortalidade. A trombose é a segunda principal causa de morte em doentes com cancro e os doentes oncológicos com TEV têm uma sobrevida global menor do que aqueles sem TEV que se encontram no mesmo estadio do tumor e sob o mesmo regime terapeutico.
Para além destes aspetos, ao sofrerem um evento de TEV os doentes com cancro apresentam quer um risco aumentado de recorrência (novo evento TEV), quer um maior número de complicações hemorrágicas.
“Sabe-se hoje que o TEV associado ao cancro é cada vez mais prevalente, estimando-se que cerca de um quinto de todos os doentes oncológicos terão o diagnóstico de TEV durante a evolução da sua doença”
Os doentes oncológicos têm, frequentemente, uma variedade de fatores de risco para sofrerem um evento tromboembólico. Podemos identificar alguns relacionados com o próprio doente (ex. Idade avançada, obesidade, TEV prévio, alterações genéticas predisponentes), outros com o tumor (ex. local primário, tipo de células tumorais – histologia, estádio da doença, existência de metástases) e outros com o tratamento (ex. cirurgia, quimioterapia, agentes anti-angiogénicos, entre outros – tabela 1).
Tabela 1: Factores de risco e biomarcadores para TEV no doente com cancro
A avaliação do risco de TEV deve ser realizada em todos os doentes antes do início de quimioterapia e periodicamente ao longo do tratamento. A avaliação do risco de TEV pode ser realizada com o modelo preditivo de Khorana (tabela 2).
Tabela 2: Modelo preditivo de Khorana
Em todos os doentes propostos para cirurgia, está indicada a avaliação e estratificação do risco de TEV que pode ser realizada utilizando o modelo de avaliação do risco de Caprini.
O TEV afecta ainda negativamente a qualidade de vida dos doentes, pela limitação que os sintomas provocam, pela necessidade frequente de internamento, pelo impacto dos tratamentos, sendo que estes dois últimos aspectos implicam um crescimento considerável na despesa em saúde.
O TEV e o cancro são um problema importante em saúde pública, que se prevê tornar ainda mais relevante no futuro, pelo que se impõe uma reflexão sobre a forma de o abordar, em termos clínicos e económicos.
A pesquisa de cancro de forma sistemática e exaustiva a todos os doentes com TEV é controversa. Contudo, algumas características do TEV, como o facto de não ser provocado pelos factores de risco conhecidos (TEV idiopático ou não-provocado), a localização no território venoso abdominal, a trombose venosa bilateral dos membros inferiores ou os eventos TEV recorrentes sem história familiar podem indiciar a possibilidade da associação (concomitante ou posterior) com doença oncológica. A prevenção e tratamento de TEV em doentes oncológicos constituem grandes desafios na prática clínica diária.
O Grupo de Estudos de Cancro e Trombose (GESCAT), com a colaboração de especialistas de várias áreas, elaborou as Recomendações Portuguesas para a Profilaxia e Tratamento do Tromboembolismo Venoso (TEV) no Doente Oncológico, de acordo com as normas internacionais. Estas recomendações devem ser entendidas como um contributo para a boa prática clínica que podem e devem ser adaptadas à realidade do doente e da instituição.
Opinião de João Pacheco Pereira
Especialista de Medicina Interna no Hospital Beatriz Ângelo