“Mais de 60% das pessoas com diabetes tipo II têm fígado gordo não alcoólico”

No passado mês de maio, duas reuniões de dois grupos de estudos (Non-alcoholic fatty liver disease-NAFLD e European Group for the Study of Insulin Resistance-EGIR) da EASD (European Association for the Study of Diabetes) decorreram em Lisboa com o apoio da Faculdade de Ciências Médicas|Nova Medical School – Universidade NOVA de Lisboa e da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal – APDP. A relação entre o fígado gordo e a diabetes e as novas descobertas sobre a ação da insulina foram os dois temas em destaque. Em entrevista ao Raio-X, Maria Paula Macedo, professora da Faculdade de Ciências Médicas|NOVA Medical School e organizadora das reuniões, centrou-se nas conclusões da reunião sobre o fígado gordo.

Raio-X (RX) – Qual o mecanismo que está na base da relação entre a diabetes e o fígado gordo?

Maria Paula Macedo (MPM) – O fígado é um órgão que tem funções decisivas na regulação da homeostasia da glucose. Uma delas é o armazenamento da glucose que, em jejum, é libertada para poder servir de substrato energético ao nosso cérebro, assim como a outros órgãos. Por outro lado, o fígado é um regulador dos níveis da insulina, que é essencial para promover a captação da glucose para dentro das células. Evidencia-se que a maior parte das células do nosso organismo precisa da insulina para captar a glucose. Em pessoas saudáveis, tais mecanismos fisiológicos funcionam de forma equilibrada e harmoniosa.

RX – E nos doentes?

MPM – Quando as pessoas não estão saudáveis – quando têm Fígado Gordo Não Alcoólico – o fígado desenvolve “resistência” à insulina hepática e aumenta a libertação de glucose, aumentando os níveis de glicose circulante para níveis indesejáveis. Por outro lado, nos dez anos que antecedem o aparecimento de diabetes, a chamada pré-diabetes, observa-se resistência à insulina – incapacidade de a insulina exercer as suas funções, apesar de esta existir em níveis mais elevados. É como uma espécie de paradoxo: existe mais insulina, mas esta deixa de cumprir as suas funções.

Mas, da mesma forma que o fígado tem uma importante ação no metabolismo da glicose, tem também um papel crucial no metabolismo dos lípidos, ou seja, quando disfuncional pode levar à doença do Fígado Gordo Não Alcoólico. A perda da homeostasia hepática por causa do chamado “fígado gordo” pode originar um aumento dos lípidos circulantes podendo provocar complicações cardiometabólicas.

RX – É o mau funcionamento do fígado que induz um estado diabético ou é a diabetes, em associação com a obesidade e outros fatores de risco que vão sobrecarregar o fígado e originar doença hepática?

MPM – É muito difícil, nestas situações, distinguir “quem causou o quê”. Existe uma grande prevalência de fígado gordo nas pessoas com diabetes, mais de 60% das pessoas com diabetes têm fígado gordo em Portugal. No Congresso Europeu do Fígado foi apresentado um trabalho muito interessante que mostra as prevalências nos diferentes países do Mundo. E na realidade, a prevalência desta patologia nas pessoas com diabetes é muito elevada.

RX – Estas alterações hepáticas são mais comuns na diabetes tipo I ou na diabetes tipo II?

MPM – Estamos a falar mais em diabetes tipo II, apesar de que começam a existir alguns relatos da presença de Fígado Gordo Não Alcoólico nas pessoas com diabetes tipo I, não nos jovens, mas ao longo da progressão da patologia o que está muito relacionado com o nosso estilo de vida, obviamente, com aquilo que comemos e como nos exercitamos. A diabetes tipo II e o Fígado Gordo Não Alcoólico em parte estão muito relacionados com os estilos de vida.

RX – Mas quando falamos em diabetes e lesão de órgão-alvo, temos muitos dados sobre o rim, o olho, o pé, o cérebro e o coração, mas fala-se pouco do fígado enquanto alvo da diabetes.

MPM – Começamos agora a ter uma maior preocupação. Aliás, quando os fármacos antidiabéticos são estudados procuramos saber de que forma atuam noutros órgãos como por exemplo no rim, presentemente também existe a preocupação de conhecer as suas ações a nível hepático. Mas, de facto, temos de estudar melhor os fenómenos fisiopatológicos que ocorrem no fígado dos doentes com diabetes. Há várias questões que são relevantes, uma das quais que me preocupa é qual o impacto que este Fígado Gordo Não Alcoólico tem, não só na diabetes, mas também no aparecimento de outras patologias associadas para além das doenças cardiovasculares. É por exemplo também importante compreender se o fígado gordo tem impacto na nefropatia.

RX – Um doente diabético que tenha adotado um estilo de vida saudável e que tenha alcançado um bom controlo glicémico pode, de alguma forma travar ou reverter as alterações hepáticas?

MPM – Há um estudo em que os doentes fizeram uma intervenção de uma dieta hipocalórica e que foi notável uma regressão no Fígado Gordo Não Alcoólico. Se as pessoas tiverem uma alimentação muito saudável, fizerem exercício e permanecerem assim ao longo da vida é óbvio que a probabilidade de ter fígado gordo é reduzida. Neste estudo houve um tremendo impacto na glicemia, na própria progressão da diabetes tipo II, nos perfis lipídicos e, portanto, traduz-se numa melhoria. A questão é saber durante quanto tempo é que os doentes conseguem manter este estilo de vida.

RX – Quais podem ser as consequências da doença de fígado gordo?

MPM – Pode acontecer inflamação, infiltração, fibrose, cirrose e cancro. É este o panorama da progressão da doença do Fígado Gordo Não Alcoólico. Variando de doente para doente, este percurso pode ser mais rápido ou mais lento dependendo de contextos ambientais e/ou genéticos ou simplesmente ficar por uma esteatose simples.

RX – Em termos epidemiológicos verifica-se uma maior incidência de cancro hepático em doentes diabéticos comparativamente com a população não diabética?

MPM – Estima-se que cerca de 70% dos indivíduos com diabetes têm fígado gordo, mas não sabemos quantos destes se mantêm no estadio inicial e quantos evoluem para fibrose, cirrose ou hapatocarcinoma.

Penso que a maioria das pessoas ainda considera que a diabetes é uma doença que apenas afeta o metabolismo da glicose. Mas na realidade, a diabetes é uma doença sistémica que afeta quase todo os órgãos. Que pode causar cegueira, amputação dos membros inferiores, doença renal crónica, doença hepática, doença cardio e cerebrovascular.

RX – Quais foram as principais conclusões desta reunião dedicada ao fígado gordo?

MPM – Começámos por olhar para a parte genética, ou seja, para as alterações genéticas que fazem com que, em determinados indivíduos, haja uma maior propensão para as alterações da deposição dos lípidos no fígado quase de forma a protege-los contra uma maior concentração de lípidos em circulação. São os chamados “falsos magros” que, apesar de não terem excesso de peso, pois há uma menor deposição de lípidos nos adipócitos, que é onde deveriam estar, têm contudo risco de fibrose, na medida em que estes lípidos ficam “retidos” no fígado.

Foram também discutidos alguns dados epidemiológicos sobre a taxa de doentes diabéticos que têm fígado gordo, assim como a necessidade de estratificar e estudar os doentes que evoluem para estadios de fibrose e aqueles que se mantêm nos estadios iniciais da esteato-hepatite.

Falámos também de cirurgia bariátrica e do seu impacto no fígado gordo, porque nós sabemos que é a única intervenção que permite a regressão da diabetes tipo 2.

Por Cátia Jorge