Serviço de Reumatologia da ULS Santa Maria: “O serviço foi certificado externamente e o nosso objetivo é aumentar o nível de distinção de qualidade de bom para muito bom” diz João Eurico Cabral da Fonseca
Entrevista realizada em fevereiro de 2023
João Eurico Cabral da Fonseca é diretor do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Norte (CHULN) – ULS Santa Maria, desde 2015. O também investigador e reumatologista, confessa, em declarações ao Raio-X – no âmbito do projeto Boletim Informativo da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) – que encontrou, desde o início, um serviço “muito bem organizado” e que aquilo que procurou fazer durante estes oito anos foi “um esforço de refinar a organização destas estruturas já existentes e criar outras que foram importantes para a organização e desenvolvimento”. Em 2022, o serviço foi o primeiro da Península Ibérica a receber o estatuto de Centro de Excelência EULAR de Reumatologia.
Raio-X (RX): Abraçou o desafio de ser diretor do Serviço de Reumatologia da, agora, ULS Santa Maria em 2015. Como é que era o serviço nessa altura?
João Eurico Cabral da Fonseca (JECF): Este serviço começou nos anos 70 pela mão de Viana de Queiroz numa situação desfavorável do desenvolvimento da Reumatologia que, tal como outras especialidades, nasceu da Medicina Interna (MI), sem que, no hospital onde começou a desenvolver-se existissem condições apropriadas para tal. A Reumatologia estava dentro da MI e Viana de Queiroz começou a desenvolver a atividade reumatológica. Isso correspondeu a uma fase difícil e de grande esforço de um grupo inicial de reumatologistas que ergueram dentro deste espaço – e noutros espaços do país – a área de conhecimento da Reumatologia. E, posteriormente, a área física desta especialidade. Uma primeira fase foi a de delimitação do espaço filosófico e de conhecimento da Reumatologia e, depois, lentamente, houve um reconhecimento de uma unidade e, mais tarde, de um serviço que permitiu que existisse uma placa a dizer “Reumatologia” e os habituais espaços próprios para exercer esta especialidade.
Quando assumi a direção já existia um serviço muito bem organizado, com um Hospital de Dia, com uma Unidade de Técnicas, com uma área de consulta e uma área de internamento.
RX: Quais foram as inovações feitas desde 2015 até aos dias de hoje?
JECF: Aquilo que fizemos neste período de tempo foi um esforço de refinar a organização destas estruturas já existentes e criar outras que foram importantes para a nossa organização e para o nosso desenvolvimento. Criámos uma Unidade de Desenvolvimento de Ensaios Clínicos que depois se articulou com o Centro de Investigação Clínica do Centro Académico de Medicina de Lisboa (CAML) e que permitiu que tivéssemos uma melhor estrutura e mais capacidade para fazermos investigação clínica.
Empenhámo-nos na individualização da Reumatologia Pediátrica com uma unidade partilhada com o Serviço de Pediatria e com o Serviço de Reumatologia e isto esteve na base da diferenciação progressiva desta área médica que levou, posteriormente, ao aparecimento da Sociedade Portuguesa de Reumatologia Pediátrica. Esta foi uma área estratégica na qual estivemos muito dedicados.
Ao mesmo tempo, conseguimos reunir melhor aquilo que é a nossa atividade de investigação, que já existia numa Unidade de Investigação no Instituto de Medicina Molecular (IMM) para uma maior ligação entre essa unidade e o serviço.
Eu diria que, neste período de tempo, foi feita uma transformação muito relacionada com o nosso nível de organização/complexidade do sistema. Passou a ser um ambiente muito complexo, com muitas variáveis, com muita energia, com algumas dificuldades, evidentemente, mas sempre com a visão de colocarmos mais uma barreira, mais uma passagem de um desafio.
RX: Com todas as inovações feitas até então como é que é distribuído o serviço atualmente?
JECF: O nosso serviço está bastante disperso. No piso 7 temos uma área essencialmente administrativa e para trabalho em gabinete. Temos o gabinete da direção de serviço, o secretariado, as salas de reuniões e os gabinetes médicos – que os médicos utilizam quando estão a fazer relatórios ou outro tipo de trabalhos porque é um local onde não há circulação de doentes e as condições são mais calmas – e ainda o gabinete de apoio ao setor de internamento e de apoio aos doentes reumáticos internados noutros serviços. Na sequência desta zona de gabinetes temos uma zona de internamento e ainda uma Unidade de Ensaios Clínicos.
No piso 1, piso de entrada do hospital, é onde é realizada toda a atividade de ambulatório. Temos o Hospital de Dia de Reumatologia, a Unidade de Técnicas de Reumatologia, a Unidade de Doenças Ósseas Metabólicas, os nossos gabinetes do Centro de Ambulatório, e a Unidade de Reumatologia Pediátrica.
RX: Há uma grande preocupação na formação pré e pós-graduada. Esta parte também teve evolução?
JECF: Sim, claro. Procurámos fazer uma expansão do impacto da Reumatologia no CAML através de dois objetivos básicos: aumentar a nossa intervenção na formação pré e pós-graduada e, por outro lado, procurámos aumentar e estruturar a investigação já existente para permitir que jovens com interesse em fazer um doutoramento conseguissem chegar a esse desafio. Ao longo destes anos conseguimos doutorar muitos jovens reumatologistas, quer deste serviço, quer de outros serviços e também outros colegas que estão a trabalhar em áreas que fazem fronteira nossa. Isto contribui, logicamente, para o desenvolvimento científico da Reumatologia.
Abrimos as portas do serviço, no sentido de termos bastantes mais internos nossos do que tínhamos, e também fazemos o enorme esforço para receber todos os internos que nos pedem, de outros serviços, para fazerem estágios connosco.
Temos o serviço muito cheio de jovens (internos e alunos), o que é muito bom, mas é um desafio muito grande porque causa pressão no dia-a-dia e até entre eles próprios porque estão no limite da capacidade formativa. Temos, neste momento, o nosso serviço levado ao limite em termos de formação, para o bem e para o mal.
RX: Como é que é composto o seu serviço em números?
JECF: É composto por duas secretárias, duas enfermeiras, dezoito especialistas e três internos do nosso hospital por ano. Temos 15 internos, mas evidentemente que eles não estão todos ao mesmo tempo, podem estar a fazer estágio fora do país ou noutras especialidades, mas, no entanto, embora não estejam fisicamente connosco, temos a responsabilidade de os acompanhar e de os ter sob a nossa alçada. Em regra, temos, pelo menos, três internos em permanência que vieram de centros que não têm capacidade formativa total e ficam por cá cerca de um a dois anos.
Também temos internos de Reumatologia, cerca de dois por mês, que estão a fazer estágios mais curtos e que ficam por períodos de três a seis meses, combinando variáveis da nossa formação, mas mais focados nas técnicas e na ecografia. Para além destes, também recebemos, em regra, um ou dois internos estrangeiros todos os meses – europeus ou brasileiros – e temos, todos os meses, três internos de Medicina Geral e Familiar (MGF).
Em média, na reunião clínica semanal, estão entre 30 a 40 pessoas, dependendo da altura e se estão todos livres – podem estar na urgência ou numa atividade que não conseguiram interromper. Se estão a trabalhar no serviço têm obrigação de estar nesta reunião, contudo, se tiverem obrigações concomitantes, não estarão.
Para além de todas as pessoas que já referi, temos ainda uma população de colaboradores externos – biólogos, bioquímicos, colegas com background científico diferente – dedicados ao trabalho de investigação e que estão baseados na nossa Unidade de Investigação que está no IMM e que fizeram ou estão a fazer o doutoramento/mestrado connosco e que formam um pequeno grupo que trabalha nos projetos científicos que têm componente laboratorial.
RX: Quantas consultas de Reumatologia são realizadas anualmente?
JECF: Fazemos cerca de 30 mil consultas por ano. A Reumatologia é essencialmente uma atividade de ambulatório e a atividade de consulta é o essencial.
RX: E em relação aos internamentos?
JECF: O número de internamentos é relativamente baixo, progressivamente temos menos doentes internados, isto está relacionado com a evolução da Reumatologia em todo o Mundo. Somos muito cuidadosos nos critérios de internamento e só internamos doentes por descompensação clínica evidente que justifique. Não temos, neste momento, capacidade de internar doentes para investigação diagnóstica não urgente, isso acaba por ser feito no ambulatório, com suporte do hospital de dia, das técnicas e da consulta. Conseguimos, desde que o doente não more muito longe, em vários dias consecutivos, investigar uma situação com uma certa rapidez evitando o internamento que classicamente, há 10 anos, era feito. Isso, atualmente, na Reumatologia moderna, não se justifica.
RX: E relativamente a técnicas e tratamentos?
JECF: Rondamos os 1500-2000 tratamentos por ano em Hospital de Dia. É feito um trabalho de gestão dos doentes que estão com terapêutica subcutânea para garantir o registo no Reuma.pt. Em rigor, o hospital de dia, mexe habitualmente com cerca de 3 mil consultas por ano.
A unidade de técnicas tem muita atividade, faz cerca de 30 mil atos por ano, entre as várias técnicas feitas – ecografias, densitometrias, infiltrações, entre outros.
RX: Quais são as patologias mais frequentes neste serviço?
JECF: A Reumatologia tem uma característica que a torna diferente das outras áreas também muito especificas que é o facto de todas as pessoas terem queixas do aparelho locomotor. Não há ninguém que não tenha, em algum momento da vida, algum tipo de queixa a este nível. Com o passar dos anos, a maior parte das pessoas acumula algumas queixas, mesmo não sendo uma doença, leva o individuo a queixar-se ao médico de família e este a referenciar a uma consulta de Reumatologia.
Por isso, a Reumatologia tem de lidar com esta realidade que é uma grande quantidade de doentes que é referenciada dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) aos hospitais com patologias que são muito banais e que podem ser, em rigor, tratadas pelo médico de família, mas este quer uma opinião, quer fazer um diagnostico diferencial e ter a certeza absoluta que não está a errar e, sobretudo, quer ajuda na orientação terapêutica e, por isso, acaba por referenciar à especialidade.
RX: As doenças reumáticas ainda são entendidas pela população como “as doenças dos idosos”?
JECF: A Reumatologia, do ponto de vista da sintomatologia do aparelho locomotor, tem de facto uma grande representação nas pessoas mais idosas, ou seja, é totalmente verdade que as pessoas mais idosas têm mais sintomas do aparelho locomotor do que as mais novas. Contudo, as doenças inflamatórias começam na idade infantil. Nós temos uma população de doentes inflamatórios que é relativamente jovem e estão todos em idade ativa. Depois, evidentemente, que nós, portugueses, um dos povos mais idosos do Mundo, temos as pessoas que foram diagnosticas em idade jovem e que continuam connosco e, entretanto, são idosos, mas atenção que nós não temos uma população idosa a ser acompanhada, nós temos sim muitos jovens ativos a serem acompanhados por nós.
Uma doença que, popularmente, associamos às pessoas mais idosas, como a artrite reumatoide, tem uma idade média de início de 40 anos que, para mim, é alguém jovem e que está na fase mais ativa da vida. E, se pensarmos na média de idade de início do lúpus, das espondiloartrites, da espondilite anquilosante em particular, então a população é ainda mais jovem, com um inicio da doença na segunda/terceira década da vida.
RX: Mediante todas as fragilidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS), de que todos os dias ouvimos falar, como é que é feita a gestão dos doentes reumáticos neste hospital?
JECF: Do ponto de vista prático tentamos garantir o acompanhamento a todos os doentes com doenças inflamatórias como é o caso da artrite reumatoide, das espondiloartrites, das vasculites e das doenças difusas do tecido conjuntivo. Acompanhamos também uma população selecionada de doentes mais difíceis e que beneficiem de um acompanhamento num hospital central, nomeadamente os diagnosticados com doenças comuns, mas que tenham formas de expressão mais grave, incluindo casos de osteoporose grave, gota e artrite por pirofosfato de cálcio refratárias e crónicas e osteoartrose complexa.
A vocação de um serviço hospitalar como este não é seguramente tratar todas as patologias do aparelho locomotor, não pode ser porque iriamos ao fundo e, além disso, iriamos fazer com que um hospital muito diferenciado tivesse nas mãos o tratamento de situações muito pouco complexas que podem ser tratadas noutros locais. Temos de fazer essas consultas, orientamos esses doentes, fazemos os tratamentos iniciais, comunicamos com os médicos de família e, basicamente, o que fazemos na maior parte das vezes é dar alta na primeira consulta e esses doentes ficam com a mensagem – isso fica escrito e transmitido ao doente – se ele entender, em conjunto com o médico de família, que é preciso outra consulta, regressa e fazemos nova (re)avaliação.
Procuramos sempre trabalhar pautados pelo rigor e pela articulação com a MGF, de outra maneira estamos a prestar um mau serviço ao SNS.
RX: O que pode ser feito para melhorar a prestação de cuidados a estes doentes?
JECF: Nós estamos no limite da nossa capacidade física instalada porque o hospital tem uma estrutura muito antiga – 1954 – que não estava direcionada para o ambulatório e, por isso, toda a estrutura de ambulatório está subdimensionada para a área de população que serve e isso tem de ser resolvido. Neste momento, temos falta de gabinetes de consultas o que é um aspeto paradoxal pois com mais gabinetes de consulta podíamos fazer mais. Felizmente, a esperança de vida destes doentes é próxima da população geral e, por isso, à medida que vamos vendo mais primeiras consultas, vamos tendo mais doentes crónicos. Cada vez temos mais doentes nas nossas mãos e, a partir de determinada altura, não é possível gerir tantos doentes. Estamos quase a atingir um plateau a partir do qual será complexo evoluirmos sem termos pelo menos, em primeiro lugar, mais gabinetes. Este será o principal fator, que não é muito caro, nem muito tecnológico, mas que tem de ser resolvido.
RX: Quais considera serem os pontos fortes do seu serviço?
JECF: Na minha opinião, a mais valia do serviço é estar inserido no CAML que é uma estrutura original mesmo a nível internacional. Não é muito habitual existir um campus onde, no mesmo local, está um hospital enorme (1000 camas) que tem todas as valências – este hospital faz tudo e é um hospital de fim de linha. Nem todos os centros académicos têm hospitais com estas características, para o bem e para o mal. Isto tem um grande impacto e dá uma grande vivência clínica a quem trabalha aqui, mas também tem custos e tira qualidade de vida às pessoas.
O serviço está inserido dentro deste campus onde está um hospitalcom características diferenciadas e muitas valências, e ainda dois edifícios grandes da faculdade – o Edifico Egas Moniz e o Edifício Reynaldo dos Santos. O facto de existir tanta capacidade instalada, faz com que exista também muita diversidade, não só da parte clínica, mas também da parte académica. Estão aqui dois mil e duzentos estudantes de Medicina, com mais cento e tal alunos de nutrição. As pessoas que estão aqui a trabalhar clinicamente têm de formar internos e ter contacto com os alunos. É um desafio permanente. É diferente de estar num local onde se faz a consulta sozinho, aqui ninguém está sozinho, estamos sempre acompanhados de internos ou de alunos e esse acompanhamento da atividade clínica é benéfica para os médicos, acho que os faz crescer e aumenta-lhes a capacidade de pensarem e de justificarem os atos clínicos que estão a fazer.
Para além disto, a outra componente do centro académico que também considero diferenciadora, é a existência de um instituto de investigação de grande valia internacional – o IMM – onde estão, neste momento, a trabalhar quase 500 investigadores, cerca de 30 grupos de investigação diferentes e toda esta máquina move muitos doentes, muitos médicos, muitos investigadores, todos aqui na mesma comunidade e isso é uma grande mais-valia.
Próximos objetivos do serviço
RX: Já viu o seu serviço ser distinguido, já fez alterações estruturais, quais são agora os próximos objetivos?
JECF: O serviço foi certificado externamente e agora o nosso objetivo é aumentar o nível de distinção de qualidade de bom para muito bom.
Gostaríamos ainda de garantir aos jovens que se estão a doutorar as condições apropriadas de equilíbrio entre a atividade clínica e a atividade científica para que façam muito melhor do que o que fizemos até agora. Ambicionamos um crescimento e um desenvolvimento contínuos que as pessoas harmoniosamente possam aproveitar. Isto permite também, logicamente, o desenvolvimento da Reumatologia portuguesa. E, nesse sentido, vamos continuar a formar mais reumatologistas, há aqui um turnover fisiológico do nosso próprio serviço, temos várias faixas etárias, as pessoas vão-se reformando, os jovens vão entrando e essa renovação é muito importante e tem de ser feita com qualidade, mantendo o espirito do serviço e isso projetará, na minha opinião, o serviço no período de 10 anos, com um nível do ponto de vista de desenvolvimento das nossas capacidades técnicas e de diferenciação muito mais acima do que temos neste momento e com mais harmonia na ligação à faculdade, ao IMM e à investigação.
Temos de aumentar a qualidade daquilo que fazemos, a presença na diferenciação da Reumatologia clinicamente e na diferenciação científica, bem como o nosso reconhecimento internacional que, embora já exista, eu vejo como potencialmente muito maior no futuro.
Integração em duas redes europeias de referência
RX: Por falar em reconhecimento internacional, este serviço está ligado internacionalmente a duas redes europeias de referenciação. Qual a importância desta ligação?
JECF: A ligação à ReCONNET, pelas doenças difusas do tecido conjuntivo, e à RITA, pelas vasculites, doenças autoinflamatórias e pela Reumatologia Pediátrica, permite-nos um maior reconhecimento internacional e fez com que começássemos a receber internos provenientes de outros países europeus.
Para além destas duas articulações, temos também uma ligação com o Brasil e recebemos regularmente internos brasileiros.
Estas ligações permitem-nos uma expansão da imagem da Reumatologia Portuguesa para todo o Mundo e damos oportunidade a estes jovens de conhecerem uma realidade europeia diferente.
Serviço de Reumatologia do HSM foi o primeiro da Península Ibérica a receber o estatuto de Centro de Excelência EULAR de Reumatologia
Este serviço, que realiza mais de 30 mil consultas anualmente, foi o primeiro da Península Ibérica a receber o estatuto de Centro de Excelência EULAR de Reumatologia (Aliança Europeia de Associações de Reumatologia/Sociedade Europeia de Reumatologia). Segundo o diretor de serviço, João Eurico da Fonseca, este foi “um epifenómeno do nosso próprio desenvolvimento”.
Confira aqui as declarações do especialista sobre este reconhecimento.
Testemunhos de quem trabalha no serviço
Durante a visita ao Serviço de Reumatologia do CHULN tivemos oportunidade de falar com Sofia Barreira, reumatologista do serviço, e com Fernando Saraiva, Coordenador da Unidade de Técnicas de Reumatologia do CHULN, uma unidade referência para as técnicas desta especialidade que recebeu recentemente uma distinção.
Assista aqui as declarações de ambos.