Colesterol: a chave para o combate eficaz ao enfarte agudo do miocárdio

No âmbito do Dia Mundial do Coração, que se assinalou a dia 29 de setembro, o Raio-X partilha um artigo de opinião de Pedro Monteiro, cardiologista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que tem como objetivo criar uma mancha de alerta para sensibilizar a população portuguesa do impacto do enfarte agudo do miocárdio e devidos fatores de risco.

 

As doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte em Portugal. De entre estas, o enfarte agudo do miocárdio (EAM) assume particular importância, quer pela sua frequência, quer pelas consequências devastadoras a que pode estar associado. Com efeito, estima-se que em Portugal ocorrem cerca de 15 000 enfartes por ano, dos quais cerca de 50% são fatais. Os dados mostram ainda que 1 em cada 5 doentes que sobrevive ao internamento hospitalar apresenta um novo evento (morte cardiovascular, EAM ou acidente vascular cerebral) durante o primeiro ano após EAM e 20% dos doentes, sem evidência de complicações cardiovasculares no primeiro ano, sofrem um novo evento nos 3 anos seguintes. Além disso, 80,7% dos casos decorreram mais de duas horas entre a identificação dos sinais e sintomas de EAM e o encaminha­mento através da Via Verde respetiva, o que mostra que existem importantes insuficiências na prevenção e no reconhecimento precoce das situações de EAM.

No que respeita a sinais e sintomas, o mais comum é a dor no peito, tipo aperto ou opressão, geralmente na região do esterno ou do lado esquerdo e que pode irradiar para o pescoço ou para o braço esquerdo e pode ser acompanhada de vómito ou sensação de enjoo. Em cerca de 50% dos casos estes sintomas aparecem de forma súbita e nunca aconteceram no passado; nos outros 50% dos casos, o doente já teve episódios prévios de dor no peito, menos intensa ou desencadeada por esforços ou emoções (e não súbita, intensa e sem fator precipitante como acontece no EAM). Quando estes sinais e sintomas surgem, é crucial que sejam prontamente identificados como sugestivos de EAM e que levem de imediato o doente ou cuidador a ligar para o 112. Importa reforçar que se deve ligar sempre para o 112, explicar claramente o que está a acontecer e aguardar a chegada do INEM. Deslocar-se pelos próprios meios à urgência é menos rápido e bastante mais perigoso, dadas as complicações que podem acontecer a qualquer instante e que só o INEM poderá resolver.

Se é verdade que nos últimos anos muito se avançou no tratamento do EAM, não é menos verdade que a chave para o combate às doenças cardiovasculares continua a ser a prevenção, quer a prevenção primária (antes de o evento acontecer), quer a prevenção secundária (depois de o evento acontecer, com o objetivo de melhorar o prognóstico e evitar novos eventos.

No contexto da prevenção, são sempre importantes as alterações do estilo de vida, incluindo a alimentação, a atividade física, a cessação tabágica e o consumo moderado de sal e álcool. No campo da alimentação, importa referir algumas regras básicas, sobretudo para os doentes com excesso de peso ou obesidade:

  • reduzir o consumo de pão (não mais do que um por dia)
  • reduzir o consumo de hidratos de carbono (como arroz, batatas e massa)
  • reduzir o consumo de fruta (muito rica em hidratos de carbono – não mais do que duas peças por dia e sempre no intervalo das refeições)
  • aumentar o número de refeições por dia, reduzindo a que se come a cada refeição
  • evitar o açúcar, os doces e as gorduras de origem animal

No que respeita à atividade física, recomenda-se 30 minutos de atividade física vigorosa 5 dias por semana (caminhada rápida, ciclismo, natação,…), com o objetivo de no final o doente estar cansado, mas não exausto.

Outro aspeto absolutamente crucial é o cumprimento rigoroso de toda a medicação e o controlo de todos os fatores de risco modificáveis, com particular ênfase para a diabetes, a hipertensão arterial e a dislipidemia.

Pela sua elevada prevalência e pela sua importância no prognóstico destes doentes, a dislipidemia assume um destaque particular e o seu controlo é crucial para a melhoria do prognóstico destes doentes, existindo objetivos bem definidos, cujo atingimento deve ser considerado inegociável.

Combate eficaz e sustentado ao risco cardiovascular global

Tendo em conta que até 90% dos eventos cerebrocardiovasculares são evitáveis e que a dislipidemia é o fator de risco modificável com mais impacto no prognóstico dos indivíduos de alto risco cardiovascular, é importante calcular e estratificar o risco cardiovascular (CV) global destes doentes, colocando, nomeadamente, a tónica sobre os doentes de alto e muito alto risco. Em Portugal, dois em cada três adultos têm o colesterol elevado, ultrapassando os valores-alvo desejáveis para a sua idade e nível de risco.

Esse valor-alvo varia consoante o nível de risco individualizado de cada doente, sendo que os objetivos em termos de colesterol LDL (ou “mau” colesterol) foram recentemente revistos nas recomendações clínicas da Sociedade Europeia de Cardiologia. No âmbito destas recomendações, os doentes de alto risco cardiovascular (CV), devem conseguir uma redução de colesterol LDL superior a 50% (independentemente do valor basal) e obter um valor final sempre abaixo de 70 mg/dL. De igual modo, os doentes de muito alto risco CV (categoria onde se incluem todos os doentes que já tiveram um AVC ou um enfarte, bem como todos os diabéticos com lesões de órgão-alvo) devem registar uma redução de colesterol LDL superior a 50% (independentemente do valor basal) e obter um valor final sempre abaixo de 55 mg/dL.

A este propósito, é imperativo reforçar uma vez mais a mensagem de que estes valores não são negociáveis, nem prescindíveis: combater de forma eficaz e sustentada o risco CV dos nossos doentes passa, obrigatoriamente, por intervir com rigor sobre a ficha lipídica dos mesmos, de modo a garantir que atingem e mantêm os valores-alvo de colesterol LDL ao longo do tempo. Isso significa que todos estes doentes têm de ser medicados, quase todos eles com terapêutica de associação e que têm que cumprir diariamente essa medicação para o resto das suas vidas.

Os fármacos certos, na dose certa, para sempre

Ao abordarmos o tratamento das dislipidemias, há também mitos que importa desconstruir. Um deles é o de que a dieta tem um impacto muito significativo sobre a ficha lipídica dos doentes, quando, na realidade, isso não se verifica. Na maior parte dos casos, a dieta tem um impacto modesto no valor de colesterol total e colesterol LDL. Este pode ser um instrumento adicional e coadjuvante no controlo de outros componentes do risco CV, mas não altera significativamente o quadro de dislipidemia. Como tal, embora a alteração dos estilos de vida não seja despicienda, a terapêutica farmacológica é essencial.

É precisamente no manejo dos fármacos que reside outro dos grandes desafios que enfrentamos a este nível. No nosso país, continua a ser comum a administração de doses reduzidas de estatinas: a maior parte dos doentes, em Portugal, cumpre um regime terapêutico de 20 mg de sinvastatina ou 10 mg de atorvastatina, mas estas estatinas, nestas doses, são quase sempre insuficientes para atingir os valores-alvo de colesterol LDL, particularmente nos doentes de alto e muito alto risco CV que mais têm a beneficiar com uma redução mais pronunciada desses mesmos valores.

Por conseguinte, é crucial perceber se a estratégia terapêutica adotada é ou não suficiente para atingir o alvo – e de que é necessário corrigi-la, quando assim não acontece. Só desta forma se pode procurar prevenir o prejuízo decorrente de uma dislipidemia descontrolada e de um risco CV desnecessariamente elevado, com risco acrescido de ocorrência de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte de causa vascular. Como se pode ver no gráfico em anexo, muitos dos doentes portugueses estão fora dos seus alvores terapêuticos em termos de colesterol LDL.

Não é demais enfatizar que a esmagadora maioria dos doentes deve ter os seus índices de colesterol LDL controlados, sendo as estatinas uma arma privilegiada para o fazer. Contudo, é fundamental utilizar a estatina certa na dose certa, por forma a obter o máximo benefício terapêutico. Constituindo a terapêutica standard para combate à dislipidemia, as estatinas não são, porém, suficientes para que muitos doentes atinjam e mantenham o seu alvo terapêutico, sobretudo com as novas recomendações clínicas da Sociedade Europeia de Cardiologia, sendo frequentemente necessário recorrer a associações com o ezetimibe, um inibidor da absorção intestinal de colesterol e, em muitos casos, aos inibidores PCSK9, potente anticorpos monoclonais capazes de reduzir em 60% o colesterol LDL de qualquer doente, independentemente da terapêutica prévia ou concomitante.

E em populações de muito alto risco CV, como são os doentes pós-enfarte e AVC, os idosos ou doentes com diabetes, justifica-se que a terapêutica hipolipemiante passe por estatinas seguras e muito eficazes, associadas ao ezetimibe e inibidores PCSK9 sempre que necessário e eternum.

Sejamos claros: só através de um controlo precoce e eficaz de todos os fatores de risco CB ficha dos nossos doentes de risco poderemos sair vitoriosos na luta diária contra as doenças cardiovasculares, pois melhor do que sobreviver a um enfarte é preveni-lo!

 


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