“Os sintomas das porfirias são sobreponíveis a muitas outras doenças, dificultando o diagnóstico”

No âmbito da Semana de Sensibilização das Porfirias, a decorrer entre 20 e 26 de abril, o Raio-X falou sobre estas patologias com Luís Brito Avô, coordenador do Núcleo de Estudos de Doenças Raras da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. A variedade da sintomatologia, bem como os tratamentos disponíveis e a dificuldade no diagnóstico foram alguns dos temas em foco.

Raio-X (RX) – O que são as porfirias?

Luís Brito Avô (LBA) – Trata-se de um grupo de oito doenças, que representam défices da síntese da formação de heme, um constituinte importante da hemoglobina. A maioria das porfirias são de causa genética, por vários padrões de hereditariedade, dominante, recessiva e ligada ao cromossoma X e atingem pessoas de todas as idades, já que nascem com essa perturbação. Felizmente, a penetrância das mutações genéticas da maioria das porfirias não atinge a maioria dos doentes afetados, portanto, só uma percentagem relativamente pequena dos doentes expressa a doença ao longo da sua vida. Há formas atenuadas, em que os doentes têm algumas crises durante um determinado período da sua vida e depois começam a regredir, e outras gravíssimas.

RX – Entre as várias porfirias, quais mais frequentes?

LBA – As porfirias dividem-se em dois grandes grupos, as cutâneas e as hepáticas agudas. No que respeita às cutâneas a mais frequente é a porfiria cutânea tarda, que tem dois tipos, um genético, outro não.  Entre as hepáticas há quatro variedades: porfiria deficiente da ALA-dehidrase, porfiria variegata, coproporfiria hereditária e porfiria aguda intermitente, sendo esta última de longe a mais frequente. Tem uma incidência de 1 a 5 casos em média por 100 mil habitantes na Europa, com uma exceção nos países do Norte da Europa, principalmente a Suécia e a Finlândia, onde chega a ser de 1 para 1000 habitantes. Isto relaciona-se com uma questão genética denominada de efeito fundador, o que significa que houve uma família inicial portadora que se expandiu por esse território A porfiria variegata tem um nicho deste tipo na África do Sul, com uma incidência ainda maior, de 1 para 300 habitantes. As doenças genéticas são assim, têm estes clusters de incidência particular. Em Portugal calculamos que a frequência seja semelhante à da restante Europa, mas a verdade é que não sabemos, pois não temos nenhum registo nacional dedicado às porfirias.

RX – É difícil diagnosticar estas patologias?

LBA – As formas infantis com uma expressão muito grande inicial são mais fáceis de identificar, pois o quadro clínico é muito agressivo. No adulto, apesar de terem na história clínica algo particular, os sintomas das porfirias são sobreponíveis a muitas outras doenças, dificultando o diagnóstico. Por outro lado, as confirmações biológicas da doença são expressas nas fases agudas, pois fora disso os valores biológicos podem apresentar-se próximos da normalidade. A identificação das mutações genéticas de que os doentes possam ser portadores é uma confirmação de diagnóstico, sendo também o estudo familiar muito importante para se perceber se há colaterais ou descendentes que possam ser portadores.

RX – Quais os principais sintomas?

LBA – As porfirias hepáticas agudas, principalmente a aguda intermitente, têm uma expressão neurovisceral, sintomas neurológicos, gastrointestinais, e também do aparelho locomotor. Este quadro não tem geralmente envolvimento cutâneo. Mas há inclusive porfirias mistas, que além de expressão neurovisceral apresentam problemas cutâneos, como a variegata e a coproporfiria hereditária. A expressão cutânea é muito óbvia na porfiria cutânea tarda, uma patologia secundária a muitas outras, especialmente a doenças crónicas do fígado. A porfiria cutânea tarda associa-se muito à carga de ferro que existe no organismo. A expressão clínica neurológica é grave e pode inclusivamente levar à morte, por convulsões, coma, ou por uma paresia progressiva dos músculos respiratórios. O quadro visceral expressa-se por dores abdominais, há porfirias que são detetadas após uma suspeita inicial de abdómen agudo, por exemplo por apendicite ou pancreatite. Por outro lado, manifestam-se por desequilíbrios dos sais minerais, particularmente do sódio, que também tem risco de vida se não for controlado. Muitos doentes desenvolvem sintomas crónicos, como uma polineuropatia, os rins também vão entrando em sofrimento, bem como o fígado. Aliás, um dos tratamentos curativos de boa parte das porfirias é o transplante de fígado.

RX – Além do transplante de fígado, utilizado somente nos casos mais graves, quais os tratamentos existentes?

LBA – Uma parte relaciona-se com terapêutica sintomática, o controlo durante a crise, que vai desde o controlo da pressão arterial à hidratação do doente ou à administração de glucose, para ajudar a reduzir os níveis de heme circulante, passando pelo controlo da dor, geralmente com opiáceos. Podem haver muitas outras alterações e necessidade de agir em conformidade, como no caso de problemas respiratórios, que em casos mais graves significa recorrer suporte ventilatório.
Entretanto, há dois tratamentos farmacológicos muito relevantes. Um deles já existe há vários anos e consiste na administração de heme por via endovenosa. Muito recentemente foi introduzida uma nova terapêutica farmacológica, o silenciador genético de transmissão através do RNA mensageiro. O que é que esse medicamento faz? Trava a mensagem, bloqueia a ordem de fabricar heme, diminuindo os seus níveis e a redução de metabolitos, modificando o panorama da doença. Ainda não esta disponível em Portugal, mas chegará em breve. É muito promissor e também se revela mais cómodo e fácil para o doente, pois administra-se por via de injeções subcutâneas.

RX – Em termos de prevenção, o que pode ser feito?

LBA – Há que estar alerta para os fatores desencadeantes. É vulgar que a primeira expressão da porfiria aguda intermitente, por exemplo, ocorra na altura da menarca, a primeira menstruação no sexo feminino, ou na maturação sexual masculina, quando começam a haver níveis de hormonas circulantes mais elevados. O jejum prolongado, o consumo de álcool em excesso ou um traumatismo grave, uma cirurgia, uma infeção, podem ser ativadores, bem como uma panóplia enorme de medicamentos.

RX – Qual a importância de sensibilizar as pessoas para estas doenças?

LBA – Como são doenças muito raras são bastante desconhecidas, quer da população em geral, quer da classe médica. Um médico pode passar uma vida inteira sem ver uma única vez um doente com porfiria, por isso, quanto mais se chamar a atenção para as características deste grupo de doenças melhor. Curiosamente, embora raras, as porfirias surgem relacionadas à História e até a lendas. Por exemplo, pensa-se que figuras como o rei Jorge VI de Inglaterra, a rainha Joana de Portugal, a louca, ou Van Gogh sofressem deste problema. Já aqueles que eram considerados vampiros poderiam ser meros portadores de porfiria como alguns historiadores descreveram, pelo receio da exposição solar que apresentavam – devido ao agravamento dos problemas cutâneos – e pelo consumo de sangue animal – por acreditarem numa melhoria dos sintomas.

Por Marisa Teixeira